一、 2007年苏州市劳动社保工作整体情况

　　2007年，全市各级劳动保障部门围绕保障惠民，按照“统筹城乡，协调发展，全力推进，全民保障”的指导思想，进一步完善了我市统筹城乡全面覆盖的多层次的社会保障体系，进一步扩大了社会保险覆盖面，不断提升基金支撑能力，提高了各类人员社会保障水平，努力使保障制度惠及最广大城乡居民。到年末，全市养老、医疗、失业、工伤、生育五个险种的覆盖面均达到96%以上，参保人数均突破或达到200万，社会保险基金征缴率均达99%以上。其中：全市城镇企业职工养老保险缴费人数达232万，净增26万人，增长12.6%；全市城镇职工基本医疗保险参保人数达到300万，净增32万人，增长11.9%；全市城镇职工失业保险参保人数201万，净增21万人，增长11.7%；全市城镇职工工伤保险参保人数达到227万，净增24万人，增长11.8%；全市生育保险参保人数达到210万，净增24万人，增长12.9%；全市农村劳动力参加社会基本养老保险人数达到182万，覆盖率达到95%；全市农村老年居民按月享受社会养老待遇或农村社会养老补贴的人数达到83万人。全市有95万名被征地农民纳入基本生活保障。

　　1．养老保险制度得到全面巩固与完善。一是覆盖全民的养老保障体系基本建立。随着城镇非就业老年居民每月150元养老补贴制度的全面实施，填补了苏州市养老保障制度上的最后一块空白，标志着我市真正构筑起了多层次、广覆盖的社会保障体系。二是在全省率先完成了2007年企业退休人员养老金的调整和补发工作，市区月人均养老金增加139.5元，平均养老金达到了1197元。三是突出关注特殊群体的社会保障，逐步研究解决历史遗留问题。出台了《市区环卫职工参加社会保险的实施办法》，为共计2740名在职或退休职工，尤其是大批环卫临时工解决了后顾之忧；研究落实了市区“协保”人员资金帐户出现空帐后的资金解决渠道和具体处理意见；会同民政部门研究了部分军队退役人员劳动保障政策的落实和维稳工作。四是积极推进企业年金市场化运作工作。五是进一步完善养老保险政策，积极做好企业职工养老金计发办法改革的前期准备工作。
　　2．医疗保险制度创新继续领先于全国。一是在全国率先以地方规章立法的形式出台了《苏州市社会基本医疗保险管理办法》，从制度层面上统筹解决了医疗保险覆盖城乡居民的问题，特别是将没有能力参加职工医疗保险的失业人员纳入居民医保，将大学生纳入学生医保，将新农合转入居民医保，将医疗救助整合到劳动保障部门，真正实现了医疗保险对参保人员在时间与空间上的全覆盖。二是调整完善医保政策，稳步提高各类人群的整体医疗保障水平。通过增加个人账户金额、提高医疗费用结付比例、扩大医疗保险基金结付范围等措施，使市区参保人员医疗费自负率下降至24.37%。三是加强医保定点单位的监管力度，严格把好定点单位资格认定关，进一步提升定点单位的管理服务水平。四是全市组织8万名纳入社会化管理的企业退休人员参加了免费健康体检。
　　3．失业保险制度通过调整进一步完善。一是进一步提高失业人员的生活水平。年内两次上调失业保险金的最低享受标准，从最低300元调到最低400元。二是出台了《苏州市市区适当延长大龄失业人员享受失业保险金期限的实施办法》。规定符合3项条件的失业人员，自失业金领取期满当月起，可申请延长享受期限，延长享受失业保险金期限最长不超过24个月。三是充分发挥失业保险金“保生活、促就业、求稳定”的作用。全年从节余基金中提取1.6亿元，用于促进就业再就业工作，对市区特困失业职工1741人实施了生活补助近172.7万元。四是积极申请争取到适当扩大失业保险基金范围的试点。五是制订了外来人员的失业保险金享受期可接续的操作办法。
　　4．工伤保险制度向工伤预防和工伤康复延伸。一是全力推进农民工参加工伤保险。下发了《关于进一步推进苏州市农民工社会保险扩面工作的通知》。二是加强企业安全生产和工伤预防工作。与有关部门联合进行了多次全市范围内的安全生产、职业危害等工作的督查工作。三是出台了《苏州市工伤认定员管理暂行办法》，进一步提高工伤认定效率和质量。四是出台了《工伤职工配置或更换辅助器具管理办法》，保障了伤残职工工伤保险待遇。
　　5．生育保险实施了社会化管理。组织实施了《苏州市职工生育保险管理办法》，在全省率先对参保职工实施了社会化管理，除生育津贴由单位发放外，新增的营养补贴和围产保健补贴由社保部门直接发放，生育医疗费用在医院直接划卡结付，确保了职工生育保险待遇的落实。
　　6．农村社会保险取得了新的突破。一是进一步扩大农村劳动力参加基本养老保险覆盖面和农村老年人享受养老保险待遇或补贴覆盖面。二是出台了《关于调整苏州市区征地补偿和被征地农民基本生活保障办法的意见》。建立了与经济发展水平相适应的被征地农民基本生活保障和征地补偿调整机制，将被征地农民纳入居民医疗保险体系，将劳动适龄被征地农民纳入城镇企业职工基本养老保险。并通过分步调整，使养老年龄段人员领取的征地保养金不低于我市城镇居民最低生活保障标准。三是农村居民医疗保险制度探索取得突破性进展。为解决农村居民的社会医疗保险问题，我市部分地区新型农村合作医疗已向城乡居民社会医疗保险转变。居民医疗保险基金的筹资标准为每人每年200-260元，其中农村居民个人负担60元左右，其余由市、区、镇财政和村级集体经济组织分担。一个医保年度内医疗费用封顶线在10-20万元之间。全市已有80万农民纳入了由劳动保障部门管理的居民医疗保险。
　　7．社保基金监督保障了社保基金安全运行。一是进一步加大社保基金现场监管的力度。上半年对全市各统筹地区的农村社会养老保险和被征地农民基本生活保障资金进行了专项检查；下半年对2006年下半年以来社会保险费的征缴情况进行了全面的检查。二是认真组织社会保险稽核审计工作。全年市区共稽查单位3000多户，涉及参保职工22万余人，查补少漏报缴费基数1.6亿余元，查补各项社会保险基金7000多万元，全年稽核到账率达95％以上。另外还对农保基金积累超过亿元的市，进行了重点审计，保证了农保基金的安全运行。三是完善社保基金内控制度。贯彻落实《江苏省社会保险经办机构内部控制实施办法》，并督促各地结合实际情况，制定相应的办法，从制度上保证基金安全。

　　二、制定《苏州市社会基本医疗保险管理办法》背景资料

　　苏州市是全国城镇职工基本医疗保险制度改革试点城市之一。从1997年4月开始试点、2000年11月正式启动以来十年时间里,医保制度改革取得了快速的发展, 参保覆盖面迅速扩大，保障水平逐年提高，保障理念不断更新，多层次医保体系已经建立。在城镇职工医疗保险基本覆盖的基础上，我市从经济社会发展的实际出发，积极探索，大胆创新，相继出台实施了灵活就业人员、征地保养人员、在苏外籍人员、六十年代精减退职人员、少年儿童和城市老年居民等各类人员的医疗保险办法。至2007年6月末，全市由劳动保障部门管理的社会医疗保险的人数达到了420.84万人，其中参保职工285.44万人，参保居民135.4万人。社会医疗保险参保人数列全省第一, 占全省参保人数的四分之一。但是由于我市城镇职工、灵活就业人员、征地保养人员、六十年代精减退职人员、少年儿童、城镇居民等各类人员的医保办法是在近几年先后推出的，尽管在制订办法当初就考虑到了今后政策的相互衔接，但目前来看政策体系还比较分散，加上近几年医保待遇调整内容较多，需要进行政策整合。

　　党的十六大以来，中央多次提出“要基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系，建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平”。根据这一要求，各地相继开展了非职工居民的医疗保险探索工作。2007年4月，江苏省政府出台了《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》，明确要求各市、县人民政府必须建立这一制度，已经开展的地区要进一步完善政策措施，加大推进力度，扩大覆盖范围。

　　2007年7月，国务院又出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，明确要求已经先行开展的城市，要进一步探索更加符合实际的基本医疗保险的体制和机制。目前，深圳等市也正在着手制定社会医疗保险办法。

　　我市城镇职工医疗保险正在努力做到应保尽保，居民和少儿医疗保险也已先后出台，医疗保险从制度上已基本覆盖到城镇所有人员，随着城市化进程的加快，建立统筹城乡的社会医疗保险制度，条件已经具备。因此，根据市委市政府新农村行动计划的要求，要落实保障惠民的政府承诺，促进社会主义新农村建设和我市城乡经济社会协调发展，又好又快地在省内率先建成高水平小康社会,率先实现基本现代化,就应当及早制定和实施覆盖城乡所有人员的社会医疗保险制度，以保持我市医疗保险在全国、全省的领先地位，使城乡居民享受同城医疗保障待遇，提高全市人民的健康水平。

　　同时随着我市医保覆盖面的扩大，全市每年医保基金收支达几十亿，巨大的经济利益诱惑，使各种医疗保险欺诈行为屡禁不绝，为保证基金的安全运行，及时对欺诈行为依法予以处理，迫切需要通过立法进行规范。

　　三、《苏州市社会基本医疗保险管理办法》的主要特点

　　《办法》重点在以下几个方面有所突破与创新：一是从制度层面上统筹解决了医疗保险覆盖城乡所有人员的问题，包括城镇职工、失业人员、学生儿童、城乡其他居民等；二是根据以人为本的要求，将不同状态下的不同人员分别纳入了相应的职工医疗保险、居民医疗保险、学生医疗保险，明确医保关系的接转，真正实现了医疗保险在时间与空间上的全覆盖，政策设计更具人性化；三是将大学生纳入学生医疗保险的覆盖范围，加大了政府财力对学生医疗保险基金的投入；四是提高了各类人群的整体医疗保障水平，保障待遇进一步向重病患者倾斜，参保人员的个人负担进一步减轻；五是整合了医疗救助资源，简化了医疗救助程序，提高了特困人群的医疗救助水平；六是明确了医疗保险相关法律责任，特别是对医疗保险欺诈行为有了明确的界定与处理手段。

　　《苏州市社会医疗保险管理办法》（以下简称《办法》）是2007年苏州市政府规章计划项目，是全国第一部统一的社会基本医疗保险管理办法；苏州市劳动和社会保障局根据国务院进一步推进社会医疗保险工作的精神，以保障惠民、和谐安民为指导思想，在延续2000年以来出台的相关政策的基础上，经反复多方征求意见，整合、补充、调整和完善后出台《办法》。《办法》进一步完善了以基本医疗保险为基础、补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次社会医疗保险制度，保障了本市全体社会成员的基本医疗需求，将有效地促进经济社会的和谐发展，从而使苏州成为全国第一个完全实现社会医疗保险覆盖城乡居民、人人享有医疗保障的地区。

　　四、《苏州市社会基本医疗保险管理办法》主要内容

　　一、实施的时间？
　　自2008年4月1日起施行。学生保险自2009年1月1日起施行。

　　二、《办法》主要包括哪些方面？
答：《办法》分为11章68条。在《办法》中明确了社会医疗保险各类参保范围和对象，社会医疗保险费根据用人单位、个人和财政的承受能力合理分担。同时，《办法》对职工、居民和学生医疗保险费的征缴和结算、医疗保险关系保留或者转移、险种的转换衔接，以及社会医疗保险基金管理、医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理、医疗保险结算管理、医疗保险违规违法行为处罚等，都分别作了明确规定。

　　三、社会医疗保险有哪几种？
　　答：《办法》根据以人为本的要求，将不同状态下的不同人员分别纳入相应的医疗保险制度，分为职工医疗保险、居民医疗保险和学生医疗保险。

　　四、职工医疗保险参保对象包括哪些人群？
答：包括：用人单位的在职职工、灵活就业人员、退休人员、六级以上残疾军人（即以前政策中的二等乙级残疾军人，简称残疾军人）、在本市办理就业登记的外籍人员及港澳台人员。

　　五、用人单位包括哪些单位？
　　答：用人单位指本市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织。

　　六、什么是灵活就业人员？
　　答：具有本市市区户口，未达到国家和省规定的退休年龄的自谋职业者、自由职业者以及从事非全日制、临时性和弹性工作的自主就业或非正规就业人员。

　　七、居民医疗保险参保对象包括哪些人群？
　　答：包括老年居民、重症残疾人、精减退职人员、征地保养人员以及失业人员。
其中1.老年居民指具有本市户籍，未享受职工医疗保险待遇，男性年满60周岁、女性年满50周岁以上的城镇居民；2.重症残疾人指具有本市户籍，在劳动年龄范围内，持有《中华人民共和国残疾人证》，并已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员；3.精减退职人员指本市1957年底前参加工作，1961年至1965年期间精减退职，20世纪80年代初已办理社会救济证的人员；4.征地保养人员指按照被征地农民基本生活保障的有关规定，按月领取生活补助费和征地保养金的人员；5.失业人员指具有本市户籍，在劳动年龄范围内参加职工医疗保险确有困难的失业人员。

　　八、学生医疗保险参保对象包括哪些人群？
　　答：《办法》首次将大学生纳入社会医疗保险覆盖范围，参保对象包括：中小学生、大学生和少儿。
　　其中，1.中小学生指在本市托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）就读的学生、儿童；2.大学生指在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本科学生和非在职研究生、高职高专学生、技校与职校的大专段学生；3.少儿指具有本市户籍，年龄在18周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿，以及父母为本市户籍，子女在外地学校（不包括国外及港澳台地区学校）就读的学生。

　　九、参保人员应当如何办理参加社会医疗保险？
　　答：（一）参加职工医疗保险人员：在职职工由用人单位负责办理，个人及用人单位按月缴纳；灵活就业人员由个人到社保经办机构办理，委托银行代为扣缴；
　　（二）参加居民医疗保险人员：每年1月至3月到社区劳动保障服务站办理参保手续；
　　（三）参加学生医疗保险人员：每年9月至11月办理，其中少儿由社会劳动保障服务站代办，中小学生和大学生由学校及托幼机构代办。

　　十、各类参保人员参加社会医疗保险的缴费标准是多少？和以前相比有何不同？
　　答：1.职工医疗保险缴费标准不变：在职职工和用人单位分别按职工全部工资总额的2%和10%缴纳，灵活就业人员按缴费基数的12%按月缴纳，退休人员按100元每人每年由财政支付；另外，所有参保职工每月缴纳5元的大额医疗费用社会共济基金；
　　2.居民医疗保险：（1）老年居民缴费标准由350元提高至550元（其中老年居民由个人每年缴纳100元提高至200元，财政由每人每年补助250元提高至350元；2007年1月1日后户籍迁入本市不足10年，无养老金与医疗保障的老年居民，可以参加居民医疗保险，医疗保险费由个人全额缴纳）；（2）征地保养人员由国土管理部门在征地时一次性从征地成本中划拨,缴费标准由每人8000元提高至10000元；（3）精减退职人员由用人单位按政府规定的资金渠道一次性缴纳，缴费标准由每人8000元提高至10000元；（4）失业人员缴费标准为550元每人每年;
　　3．学生医疗保险:少儿及中小学生缴费标准由每人每年90元提高至200元（其中家庭由每人60元提高至100元，财政由每人30元提高至100元），大学生缴费标准为每人每年80元（其中个人缴纳40元，学校缴纳40元）。

　　十一、参保职工的个人账户较以前提高了多少？
　　答：在职人员的个人账户45岁以下仍然是缴费基数的3%计入，但45周岁以上由3.5%提高到4%；退休人员的个人账户较以前有了较大提高，70周岁以下由740元提高至800元，70周岁以上由830提高至950元；建国前参加革命工作的老工人由1180提高至1200元，国家级劳模每人每年仍然增加400元，省级劳模由200元提高至300元，增加市级劳模个人账户增计（每人每年增加200元）。另外，残疾军人个人账户每年1500元。

　　十二、个人账户可支付范围是什么？
　　答：参保职工个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用。往年个人账户还可以用于支付住院医疗费用中的自负部分。其中，往年账户结余金额超过3000元的，可于每年4月向社保经办机构申请办理全民健身活动中心的健身卡（标准为：往年账户结余在3000至6000元之间，可将不超过500元转入健身卡；结余在6000元以上者，可将不超过1000元的个人账户资金转入健身卡）。健身卡仅限在定点运动场馆进行健身时使用，不得用于健身以外的消费。

　　十三、参保人员的医疗费用应当如何结付？
　　答：1.门诊费用：（1）参保职工持就医凭证按规定的就医范围在定点单位门诊就诊或配药时发生的费用，属于社会医疗保险基金支付范围的，参保职工划卡结付，由社保经办机构与定点单位结算；（2）参保居民在本人选定的社区卫生服务机构门诊就诊发生的医疗费用，同上结付，参保居民经本人选定的社区卫生服务机构转诊，在定点医院发生的门诊费用由个人现金垫付后，持本人就医凭证、原始发票、费用明细清单等在结算年度内到选定的社区卫生服务机构按规定报销；（3）参保学生在定点单位发生的门诊医疗费用，结付方式与参保职工相同。
　　 2.住院费用：参保职工、参保居民自负超过起付线后，住院费用中除应当由参保人员个人自费与自负的费用由个人现金结付外，其余费用划卡结付，由社保经办机构与定点单位结算（其中精神病人在精神病专科医院住院治疗不设起付标准）；参保学生在定点单位发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用,由社保经办机构与定点单位按规定结付;
　　3.门诊特定项目：（1）参保职工和参保居民：器官移植后抗排异药物治疗、家庭病床的医疗费用，由参保人员个人垫付后，凭有效票据、费用明细清单、本人就医凭证到社保经办机构按规定审核结付；其余门特项目费用持就医凭证在B级（含）以上定点单位划IC卡结付；（2）参保大学生因为不发放《社会保险卡》,门特项目医疗费用由参保大学生个人垫付后，凭有效票据、费用明细清单、本人就医凭证到社保经办机构按规定审核结付。

　　十四、什么是就医凭证？
　　答：就医凭证指社保经办机构为参保人员发放的《社会医疗保险病历》、《社会医疗保险证》和《社会保险卡》（即IC卡）。其中，参保大学生不发放《社会保险卡》。

　　十五、社区卫生服务机构包括哪些？
　　答：包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所。

　　十六、《办法》中各种医疗保险门诊待遇享受有何变化？有哪些提高？
　　答：1.职工医疗保险门诊待遇在提高个人账户的基础上，降低门诊地方补充医疗保险自负段费用，参保职工自负金额在职由800元下调为600元，退休人员由600元下调为400元，累计超过自负段后，2500元以内地方补充保险按在职职工60%，退休人员70%给予补助；同时参保职工在具有地方补充医疗保险服务资格的社区卫生服务机构就医，在原补助基础上相应提高10%；2.居民医疗保险门诊仍然是在本人选定的定点社区医疗机构发生的符合规定的门诊费用在600元以内享受50%补助；3.学生医疗保险增加了少儿和中小学生的门诊医保待遇，在定点单位发生的符合规定的费用在600元以内享受50%补助。4．残疾军人门诊发生的符合规定的医疗费用，先由个人账户支付，个人账户用完后再发生的费用由残疾军人专项基金结付90%，个人自负10%，上不封顶。

　　十七、《办法》中各种医疗保险的住院待遇中起付标准分别是多少？
　　答：住院起付标准又称起付线，是指统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用。
　　1.职工医疗保险中在同一医保年度内（当年4月至次年3月）参保人员起付标准：市级及市级以上医院首次住院起付标准为在职职工800元，退休人员700元；区（县）级医院、专科医院首次住院起付标准为在职职工600元，退休人员500元；乡镇等基层医院首次住院起付标准为在职职工与退休人员均为400元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%；当年第三次（含）以上住院的起付标准统一为200元；
　　2.居民医疗保险参保居民住院起付标准按职工医疗保险在职职工标准执行；
　　3.学生医疗保险参保学生住院起付标准为500元；
　　4.精神病人在精神病专科医院住院治疗不设起付标准；
　　5.残疾军人不设起付标准。

　　十八、《办法》中各种医疗保险参保人员的住院待遇如何？较之前有何变化？
　　答：《办法》在规定参保人员住院待遇享受方面,较以前的政策报销比例有了较大提高:在结算年度内，参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由医疗保险基金和参保人员个人按比例结付（职工医疗保险参保人员超过最高限额部分由大额共济基金和个人按比例结付）。起付标准以上:(1)在职职工由以前的1万（含）以下报销80%,1-2万(含)报销85%提高至2万元(含)以内报90%,由以前的2-4万(含)报销90%,4-20万(含)报95%提高至2-4万报销90%,4万以上报销95%,上不封顶;(2)退休参保人员由1万(含)以下报85%,1-2万报销90%,2-4万(含)报销95%提高至4万(含)以下统一报销95%;由以前的4-20万(含)报销95%调整为4万以上报销95%,上不封顶.(3)参保居民由以前的1万(含)以内报销50%,1-2万(含)报销55%提高为2万(含)以内报60%,由2-4万(含)报销60%提高为70%,由4-10万(封顶)报销70%提高至80%.(4)参保学生由以前的1万(含)以内报50%,1-2万(含)报销60%提高至2万(含)以内报销60%;2-4万(含)不变,报销70%;4-10万(含)不变,报销80%;以前10万元封顶,现《办法》增加10-20万(含),报销90%,20万元封顶;具体详见下表：

　　十九、参保人员可办理哪些门诊特定项目？具体项目待遇结付比例是多少？
　　答：门诊特定项目是指经指定医院诊断、社保中心确认的门诊特定治疗项目。《办法》增加了（1）参保居民恶性肿瘤放化疗以及重症精神病两项门特项目；（2）参保学生重症精神病使用治疗精神病药品费用结付；同时,提高参保职工门特待遇享受:同以前的4-20万（封顶）报销95%调整为10万以上报销95%上不封顶.各类参保人员享受的门诊特定项目及待遇结付具体见下表：

　　注：老年性白内障指在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用；重症精神病包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症。

　　二十、哪些情况下发生的医疗费用可以先个人现金垫付后到社保经办机构审核结付？
　　答：1.已办理长期居外医疗手续的参保人员，居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用；
　　2.参保人员转院的住院费用；
　　3.因急诊在非定点医疗机构发生的医疗费用；
　　4.外出期间发生的急诊和急救医疗费用。

　　二十一、医疗保险的结算年度是什么时间？
　　答：职工医疗保险和居民医疗保险的结算年度是当年的4月1日至次年的3月31日；学生医疗保险的结算年度是当年的1月1日至当年12月31日。

　　二十二、参保关系的变更有哪几种情况？是否影响待遇享受？
　　答：参保关系的变更包括关系中断、关系转移和关系终止。
　　（一）关系中断：参保职工或其用人单位未按规定缴纳医疗保险费（该职工从次月起暂停享受医疗保险待遇，冻结医疗保险卡，卡内账户余额不能使用，暂停期间所发生的医疗费用由用人单位和个人按规定承担）；居民自按规定参加居民医保后，应当连续不间断缴费，中断缴费期间，暂停享受医疗保险待遇，冻结医疗保险卡。
　　（二）关系转移：1.参保职工办理医疗保险关系转到跨统筹地区以外的，缴费期内的个人账户实际结余部分随同养老保险个人账户一并转移；2.《办法》新增参保职工可将医疗保险关系随养老保险关系一同在市统筹地区以内与苏州工业园区之间转进或转出，医疗保险个人账户实际结余金额和公积金医疗账户结余金额进行清算转移；3.从外地转入的参保职工，有医疗保险个人账户实际结余额转入的，到账后于本结算年度末个人账户清算时予以结转使用（另：本《办法》规定，距法定退休年龄不满5年的非本市户籍参保人员跨统筹地区流动的，仍应当在原参保地或转移至户籍所在地继续参保）。
　　（三）关系终止：1.参保人员因死亡、出国定居等原因终止医疗保险关系的；2.参保职工转移时转入地尚未实行基本医疗保险的；3.应当办理退休但不符合享受退休人员医疗保险待遇的。

　　二十三、参保人员如何转院？相关费用如何报销？
　　答：社会医疗保险所有参保人员转院：因患限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经市级以上医院诊断并到社保经办机构办理转院手续，可转往上海、北京（《办法》新增）、南京三级以上医院就诊。发生的住院医疗费用持本人就医凭证、病历记录、费用明细清单和结算单据至社会保经办机构审核结付。

　　二十四、参保职工办理退休享受医保待遇须满足什么条件？
　　答：参保职工享受医疗保险退休待遇的，必须同时符合下列条件：
　　（一）按月领取基本养老金或者退休金；
　　（二）职工医疗保险最低缴费年限：男满30年、女满25年；
　　（三）外地转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年限必须满10年。

　　二十五、对缴费年限达不到规定年限的人员如何补缴？
　　答：缴费不符规定年限的人员在办理退休手续时，应当由参保职工和用人单位按规定一次性补缴（补缴金额＝退休时上年全市职工平均工资×6%×不足缴费年限）后，方可享受退休人员医疗保险待遇，补缴的医疗保险费全部进入基本医疗保险统筹基金；不符合享受退休人员医疗保险待遇的，终止职工医疗保险关系。

　　二十六、医疗救助对象的范围包括哪些人群？
　　答：社会医疗救助对象是指经民政部门、总工会、残联与劳动保障行政部门审定的城乡困难人群，包括：
　　（一）持有民政部门核发的《苏州市城市（镇）居民最低生活保障救济（补助）金领取证》的人员（简称低保人员）。
　　（二）持有民政部门核发的《苏州市低保边缘困难人群生活救助领取证》的人员（简称低保边缘人员）。
　　（三）持有民政部门核发的《苏州市三无对象救助证》的人员（简称三无对象）。
　　（四）持有民政部门核发的《苏州市农村五保户供养证》的人员（简称五保人员）。
　　（五）持有总工会核发的《苏州市特困职工救助证》的人员（简称特困职工）。
　　（六）重症残疾人。
　　（七）参保人员中个人自负费用负担过重的大病和重病患者。
　　（八）市政府确定的其他救助对象。

　　二十六、如何办理医疗救助手续？
　　答：符合(一)至(五)款的救助对象在同一统筹地区参加相应的社会医疗保险后，在结算期内到户籍所在社区劳动保障服务站办理救助登记手续。

　　二十七、医疗救助待遇包括哪些方面？
　　答：1.保费减免：享受对象：医疗救助对象的（一）至（六）类特困人员，享受内容：个人免缴医疗保险费；
　　2.实时救助：享受对象：（一）至（五）类特困人员，享受内容：在本市定点医疗机构就医时免收普通门诊挂号费、诊疗费；到公惠医疗机构就医享受政府医疗救助待遇，享受内容：（1）门诊医疗费用按规定享受相应的社会医疗保险待遇的同时，其自负医疗费用在2000元范围内享受70%的医疗救助金补助；（2）住院自负医疗费用部分享受70%的医疗救助；
　　3.年度救助：享受对象：正常参保人员中个人自负费用过重的大病重病患者（不含享受公务员医疗补助人员），享受内容：每年年初根据个人自负医疗费用情况和医疗救助基金的实际承受能力确定医疗救助标准，由劳动保障部门发放医疗救助金。

　　二十八、什么是医保定点单位的分级管理？不同级别的定点单位基金使用有何区别？
　　答：劳动保障行政部门会同有关部门，根据定点单位的执业范围、医疗保险管理水平和定点服务信誉等，将定点单位分为A、B、C三级，并明确各级定点单位可以使用相应范围的社会医疗保险基金，并实行升、降级的动态管理。
　　（一）A级定点单位：可以按规定使用职工基本医疗保险基金、大额医疗费用社会共济基金、地方补充医疗保险统筹基金、居民医疗保险基金和学生医疗保险基金；
　　（二）B级定点单位：（1）B级定点医疗机构可以按规定使用参保职工个人账户资金、职工基本医疗保险统筹基金、各类社会医疗保险基金对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金、居民医疗保险基金和学生医疗保险基金；（2）B级定点零售药店可使用参保职工个人账户资金、各类社会医疗保险基金对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金；
　　（三）C级定点单位：（1）C级定点医疗机构可以按规定使用参保职工个人账户资金和居民、学生医疗保险基金中的门诊医疗补助部分；（2）C级定点零售药店可以使用参保职工个人账户资金。
其中A级与B级定点单位中的公惠医疗机构可以按规定使用医疗救助基金。

　　二十九、什么是医疗保险欺诈？《办法》对此有哪些罚则？
　　答：医疗保险欺诈是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，实施弄虚作假、隐瞒真实情况，少缴或者骗取医疗保险基金的行为。《办法》规定社保经办机构、劳动保障行政部门、公安部门以及其他相关部门依法对医疗保险欺诈行为进行防范与调查，及时纠正和查处医疗保险欺诈行为，保证医疗保险基金的安全运行。这是医疗保险政策首次对医疗保险欺诈行为做出明确的界定和具体的罚则，健全了医疗保险的相关法律法规，为相关行政部门执法提供了依据。具体罚则内容为:
　　定点单位有《办法》第六十一条所列行为之一的，应当追回违规费用，劳动保障行政部门可给予警告、降级、暂停定点资格、取消定点资格，并可处以1万元以上3万元以下的罚款；对违规情节严重的定点单位工作人员，可以停止其为参保人员提供医疗保险服务，并交相关行政主管部门按照有关规定处理；
　　用人单位有《办法》第六十二条所列行为之一的，应当追回违规费用。劳动保障行政部门可以责令改正，并可处以5000元以上2万元以下罚款；
　　其他社会人员有<办法>第六十三条所列行为之一的, 应当追回违规费用、暂停参保人员享受医疗保险待遇。劳动保障行政部门对非经营活动中的违法行为，可处以1000元以下罚款；对经营活动中的违法行为，可处以1万元以上3万元以下罚款；
　　相关工作人员有<办法>第六十四条所列行为之一的, 由有关行政部门给予行政处分。

　　三十、对举报定点单位、参保人员及相关工作人员的医疗保险违规和违法行为的奖励措施有哪些？和以前有何不同？
　　答：举报定点单位、参保人员及相关工作人员的医疗保险的违规违法行为，经查举报内容属实的，由劳动行政部门按查实违规、违法金额的20%予以奖励，奖励最低300元，最高由5000元提高至10000元。